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Storia di infertilità

Da quanto tempo sta provando di rimanere incinta?

Motivo di sterilità

È stata sottoposta alla terapia con il metodo FIVET con i propri ovociti?

sì
no

È stata sottoposta nel passato a una terapia con ovociti donati?

sì
no

Conosce lo spermiogramma del suo partner attuale?

sì
no

Informazioni sulla paziente

Altezza (cm)

Peso (kg)

Il suo gruppo sanguigno

Ha figli con il partner attuale?

sì
no

Quante volte è stata incinta?

Quante volte ha partorito?

Hai avuto un taglio cesareo?

sì
no

Ha mai abortito?

sì
no

Ha mai abortito volontariamente?

sì
no

Ha un ciclo regolare?

sì
no

Durata del ciclo mestruale (il primo giorno del ciclo mestruale è il giorno in cui inizi a sanguinare)

Indicare la data di ultimo periodo mestruale

Prende farmaci ormonali - contraccezione ormonale o altri?

sì
no

Ci sono malattie ereditarie nella sua famiglia? (diabete, cancro, psoriasi, disfunzioni tiroidee, anoressia, albinismo, sindrome di Down, celiachia, galattosemia, anemia , emofilia)

sì
no

Quando è stata l'ultima volta che hai avuto un'ecografia

È stato trovato un mioma?

sì
no

È stata trovata una cisti ovarica?

sì
no

È stata sottoposta all’isterosalpingografia? (esame radiografico o ecografico della pervietà delle tube)

sì
no

È stata sottoposta alla laparoscopia diagnostica oppure operativa?

sì
no

È stata sottoposta alla isteroscopia diagnostica oppure operativa?

sì
no

È stata sottoposta un intervento chirurgico riproduttivo (ovaie, tube, utero) oppure l’operazione dell’appendicite.?

sì
no

Soffre di una malattia che può peggiorare il suo stato di salute durante la gravidanza?( Diabete, pressione alta, cardiopatia, neuropatia)

sì
no

Hai avuto un test genetico per entrambi i partner?

sì
no

Hai subito un esame ematologico?

sì
no

Soffre di qualche allergia?

sì
no

Assume attualmente e/o regolarmente dei farmaci?

sì
no

Fuma?

sì
no

Informazioni sul partner:

Altezza (cm)

Peso (kg)

Il suo gruppo sanguigno:

Ha bambini dal rapporto precedente?

sì
no

Ci sono malattie ereditarie nella famiglia del partner?((diabete, cancro, psoriasi, disfunzioni tiroidee, anoressia, albinismo, sindrome di Down, celiachia, galattosemia, anemia , emofilia)

sì
no

Ha il partner problemi di erezione o di eiaculazione?

sì
no

Il suo partner ha contratto la parotite epidemica nell'adolescenza?

sì
no

Ha sofferto del criptorchidismo nell’infanzia?

sì
no

Ha qualche allergia?

sì
no

Assume attualmente e/o regolarmente dei farmaci?

sì
no

Fuma il suo partner?

sì
no

Quando saresti interessato ad iniziare il trattamento / a sottoporsi a trasferimento di embrioni?

Come ha saputo della clinica ReproMedica?

Sei interessato alle uova donate?

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